常见的失败原因-你在曲线的哪一边?

NIOSH新报告:2008年2月29日，一名21岁的男性志愿消防员(受害者)和一名33岁的志愿中尉在一场建筑火灾中受伤。消防队员试图从燃烧的复式公寓中找到并救出一名44岁的女性居民。

火灾情况恶化，消防队员被困在二楼。受害者被快速干预小组(RIT)救出，受害者和受伤的中尉都被送往医院。在2008年3月5日因伤势过重而死亡之前，受害者在烧伤病房里持续了数天，情况危急。该建筑的女居民没有在火灾中幸存。

本调查中发现的主要影响因素包括;
缺乏水供应，
消防队员在没有警戒线保护的情况下进入燃烧的建筑，缺乏防御性搜索战术的训练，
搜索人员没有使用热成像摄像机，
缺乏协调通风，
建筑物的大小信息没有传达给消防队员，而且
内部报告没有转交给事故指挥官。
NIOSH的结论是，为减低类似事故的风险，消防部门应:

在消防栓容易结冰的地区，准备在寒冷的温度下使用替代水供应

确保搜索和救援人员向前推进或用带电的水龙带保护

确保消防员接受防御性搜索战术的训练

确保进行内部搜索的消防人员有一个热成像摄像机

确保通风与室内火场操作协调一致

确保制定并遵守求救协议

确保事故指挥官在现场人员评估时收到相关信息(例如，结构的类型、结构中人员的数量等)，并在到达时将这些信息传递给机组人员

确保消防人员向事故指挥官汇报内部情况和进展情况

开发、实施和执行消防作业的标准操作程序(sop)

另外;
消防部门和市政当局应确保向公民提供有关防火和紧急情况立即报告的信息

楼宇业主及住户应安装烟雾探测器，并确保其正常运作

促成因素
职业伤害和死亡往往是最终导致伤害或死亡的一系列事件中的一个或多个促成因素或关键事件的结果。NIOSH调查人员确定以下因素是导致该事件最终死亡的关键因素:

水供应不足。着火建筑物附近的两个消防栓因天气寒冷而冻结。

受害者和受伤的中尉在寻找被困住的人的过程中没有带电的水龙带的保护。

防守搜索战术训练不足。

没有使用热成像摄像机，这可能会让搜救人员更快地通过建筑。

通风系统和内部搜查不协调。

有关该建筑的大小信息没有传达给内部搜索人员。内务人员在错误的复式公寓里寻找被困的乘客，并没有意识到他们是在复式公寓里。

事故指挥官并不知道搜索人员在大楼中的位置。他没有收到任何内部报告，而是集中精力解决供水问题。


本报告中提出了许多基本因素，这些因素不仅与许多其他NIOSH LODD报告相同，而且在许多消防部门操作或实践的方式中最多也存在共同的缺点。在阅读了报告以及明显的原因和影响因素之后，提供一些关于我们如何克服影响事件指挥、操作缺陷和战术失败的类似问题的见解。我们遗漏了什么?你的部门怎么样?

你是否有类似的“操作问题”?缺乏供水、消防人员推进燃烧结构中没有指控软管管道的保护,在防守的搜索策略的培训不足,non-utilization搜索热成像相机的船员,缺乏协调的通风,估计结构的信息没有传递给消防员,内部报告也没有转交给事故指挥官。